男性生育力评估测试题

　　本生育力评估测试题是对潜在生育力及危险因素的评估，以及近一年生活情况的调查问卷。以下1-11题为单选，在相应的问题前选择即可。

　　(注：未满18岁、或超过50岁、或无生育要求的男性，无需填写本问卷)

　　一.今年年龄是多少?

　　年龄18-22岁

　　年龄23-28岁

　　年龄29-35岁

　　年龄36-40岁

　　年龄41-46岁

　　年龄47-50岁

　　年龄51-55岁

　　年龄56-60岁

　　二.夫妻的性生活频率怎样?

　　没有性生活

　　每月1次或少于1次

　　每月1-2次

　　每周1-2次

　　每周2-3次

　　每周3-4次

　　每周5次以上

　　三.您感觉您的性功能情况如何?

　　射精障碍

　　阳痿

　　早泄

　　很差

　　一般

　　很好

　　四.您近一年吸烟吗?

　　不吸烟或偶尔吸

　　每月1-2次吸烟，总量不超过5支

　　每天吸烟1-9支

　　每天吸烟10-19支

　　每天吸烟20支以上

　　五.您近3个月饮酒吗?

　　不饮酒或偶尔少量饮酒

　　每月1-2次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)

　　每周1-2次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)

　　每周3-5次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)

　　每天都会饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)

　　六.目前的生活或工作中会感觉有压力吗?

　　没有任何压力

　　有轻度压力

　　有中度压力

　　感觉压力很重

　　感觉压力非常重，常常因压力大失眠或处于精神高度紧张状态

　　七.您的身高与体重比值正常吗?(体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)的平方)

　　过轻——低于20

　　适中——20-25

　　过重——25-30

　　肥胖——30-35

　　非常肥胖——高于35

　　八.您目前的工作或生活环境是高温状态吗?

　　在室内工作，环境适宜

　　司机，常坐在驾驶室

　　厨师，经常有在厨灶前

　　常在室内高温超过37摄氏度环境

　　其他高温环境

　　九.家族健康状况怎样?

　　父母身体健康，未发现有患慢性疾病或遗传疾病

　　父母或兄弟姐妹等密切接触亲属曾患肺结核

　　父母中有患高血压

　　父母中有患糖尿病

　　父系母系三代以内有精神疾病、癫痫或心理问题

　　夫妇双方或家系成员其中患有遗传病或先天畸形者

　　父母中有不明原因智力低下者

　　十.您妻子有过自然流产史或胎停育病史吗?

　　从来没有过自然流产或胎停育病史

　　有过1次不明原因自然流产病史

　　有过1次不明原因胎停育病史

　　有过2次以上不明原因自然流产病史

　　有过2次以上不明原因胎停育病史

　　十一.您经常做体检吗?

　　从来没做过任何体检

　　做过一般体格检查，没做过优生或不孕方面检查

　　因不怀孕做过做相关体检，但没有找出问题

　　以前做过不孕症方面的检查，已经查出问题，但未治疗或治疗效果不佳

　　非常重视体检，一般体检及优生方面体检均做过

　　以上项目满分为100分，共分为5个等级：0级　　　　95分以上　(优);1级　　　　85-95分(良);2级　　　　75-85分(中);3级　　　　65-75分(差);4级　　　　65分以下(劣)

　　以下1-25问题是与妊娠相关的影响因素，可多选，请在相关的项目前打√

　　1　血压大于130/90mmHg★

　　2　血糖异常★

　　3　有甲状腺疾病(甲亢或甲减)★

　　4　有胰腺炎病史★

　　5　有慢性呼吸道疾病★

　　6　有慢性鼻窦炎★

　　7　近一年一直服用某种药物★

　　8　吃过很长时间棉籽油★★

　　9　得过腮腺炎★★

　　10　泌尿生殖系统炎症病史(附睾炎、睾丸炎、前列腺炎、精囊炎、性病等)★★

　　11　近半年经常接触有毒有害物质(化学、放射线等)★★

　　12　有嗅觉障碍(不能闻到气味)★★★

　　13　有结核病史★★★

　　14　有其他慢性疾病★★★

　　15　泌尿生殖系统外伤史或手术史★★★

　　16　有腹股沟疝手术史★★★

　　17　有精神或生理疾病★★★

　　18　有正常性生活，未避孕，同居一年以上女方未怀孕★★★

　　19　尿道上裂或下裂★★★

　　20　不射精症★★★★

　　21　隐睾★★★★

　　22　生长发育异常(无阴毛、腋毛、胡须或生殖器官发育异常)★★★★★

　　23　睾丸发育不全或已萎缩★★★★★

　　24　无睾丸　★★★★★

　　25　未发现以上任何疾病0