女性生育力评估测试题

　　本生育力测试题是对潜在生育力及危险因素的评估，以及近一年生活情况的调查问卷。以下1-12题为单选，在相应的问题前选择即可。

　　(注：如果您未满18岁、或超过50岁、或无生育要求的女性，无需填写本问卷)

　　一.今年年龄是多少?

　　年龄18-22岁

　　年龄23-25岁

　　年龄25-30岁

　　年龄31-35岁

　　年龄36-39岁

　　年龄40-45岁

　　年龄46-50岁

　　二.夫妻的性生活频率怎样?

　　没有性生活

　　每月1次或少于1次

　　每月1-2次

　　每周1-2次

　　每周2-3次

　　每周3-4次

　　每周5次以上

　　三.您近一年吸烟吗?

　　不吸烟或偶尔吸烟

　　每月1-2次吸烟，不超过5支

　　每天吸烟1-9支

　　每天吸烟10-19支

　　每天吸烟20支以上

　　四.您近3个月饮酒吗?

　　不饮酒或偶尔少量饮酒

　　每月1-2次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)

　　每周1-2次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)

　　每周3-5次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)

　　每天都会饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)

　　五.目前的生活或工作中会感觉有压力吗?

　　没有任何压力

　　有轻度压力

　　有中度压力

　　感觉压力很重

　　感觉压力非常重，常常因压力大失眠或处于精神高度紧张状态

　　六.您的身高与体重比值正常吗?(体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)的平方)

　　过轻——低于19

　　适中——19-24

　　过重——24-29

　　肥胖——　29-34

　　非常肥胖——高于34

　　七.家族健康状况怎样?

　　父母身体健康，未发现有患慢性疾病或遗传疾病

　　父母或兄弟姐妹等密切接触亲属曾患肺结核

　　父母中有患高血压

　　父母中有患糖尿病

　　父系母系三代以内有精神疾病、癫痫或心理问题

　　夫妇双方或家系成员其中患有遗传病或先天畸形者

　　父母中有不明原因智力低下者

　　八.您的月经周期情况怎样?

　　月经周期小于25天

　　月经周期在25-35天之间

　　月经周期在35-50天之间

　　月经周期在50-90天之间

　　月经周期在超过3个月以上

　　月经周期在半年以上

　　月经周期超过1年

　　九.来月经会有痛经或其他不适反应吗?

　　没有任何不适感觉或仅有轻度的小腹坠胀感，保护工作生活

　　月经前或月经第一天痛经，保护工作生活

　　痛经，但可以忍耐，无需服用止痛药物，保护工作学习

　　进行性加重的痛经(以前不痛经，后来逐年加重的痛经)

　　痛经非常明显，伴有头痛、恶心等不适反应，影响正常工作生活

　　十.有没有过人工流产病史(包括药流)?

　　没有人工流产史

　　有过1次人工流产史

　　有过2次人工流产史

　　有过3次人工流产史

　　有过4次人工流产史

　　有过5次以上人工流产史

　　十一.有过自然流产史或胎停育病史吗?

　　从来没有过自然流产或胎停育病史

　　有过1次不明原因自然流产病史

　　有过1次不明原因胎停育病史

　　有过2次以上不明原因自然流产病史

　　有过2次以上不明原因胎停育病史

　　十二.您经常做体检吗?

　　从来没做过任何体检

　　做过一般体格检查，没做过优生或不孕方面检查

　　因不怀孕做过做相关体检，但没有找出问题

　　以前做过不孕症方面的检查，已经查出问题，但未治疗或治疗效果不佳

　　非常重视体检，一般体检及优生方面体检均做过

　　以上项目满分为100分，共分为5个等级：0级　　　　95分以上　(优);1级　　　　85-95分(良);2级　　　　75-85分(中);3级　　　　65-75分(差);4级　　　　65分以下(劣)

　　以下1-18问题是与妊娠相关的影响因素，可多选，请在相关的项目前打√

　　1　经常反复阴道炎★

　　2　有宫颈手术史★

　　3　近一年一直服用某种药物★

　　4　血压大于130/90mmHg★★

　　5　血糖异常★★

　　6　泌尿生殖系统炎症病史(盆腔炎、附件炎、性病等)★★★

　　7　有甲状腺疾病(甲亢或甲减)★★★

　　8　近半年经常接触有毒有害物质(化学、放射线等)★★★

　　9　有开腹手术史★★★

　　10　有其他慢性疾病★★★

　　11　有结核病史★★★

　　12　有自身免疫系统疾病★★★★

　　13　闭经超过一年以上★★★★

　　14　有正常性生活，未避孕，同居一年以上未怀孕★★★★

　　15　青春期发育异常(早熟或发育迟缓)★★★★★

　　16　发育异常(乳房未发育、无阴毛、腋毛、无月经来潮或生殖器官发育异常)★★★★★

　　17　无阴道★★★★★

　　18　未发现以上任何疾病0